Wybór sztucznej zastawki sercowej

W swoim raporcie z wyników randomizowanego badania zastawek serca (porównanie Bjork-Shiley z bioprotezami świńskimi) (wydanie 28 lutego), Bloomfield et al. stwierdził, że pacjenci poddawani wymianie mitralnej powinni otrzymać mechaniczną protezę . Wniosek ten był pod silnym wpływem nadmiernej śmiertelności 19% wśród pacjentów podczas powtórnej wymiany zastawki. Według tymczasowego raportu Towarzystwa Chirurgów Klatki Piersiowej z Krajowej Bazy Danych Serca, śmiertelność związana z wymianą sztucznego zastawki wynosi 10,4 procent.2 Śmiertelność wśród wszystkich pacjentów poddawanych powtórnemu zastawowi zastawki mitralnej w Oddziale Weiler w Montefiore Medical Center podczas okres badania Bloomfield et al. było 6,6 procent (Frater RWM, Sisto D: niepublikowane dane). Salomon i in. zgłosiły śmiertelność o 5 procent w przypadku powtórnej wymiany zastawki, w porównaniu z 8 procentami w przypadku operacji podstawowych.3
Nie zaleca się stosowania jednego typu zastawki u wszystkich pacjentów. Wybór powinien być zindywidualizowany dla każdego pacjenta na podstawie wyników uzyskanych przy konkretnym zastawce w danej kategorii pacjentów w danej instytucji. Nawet jeśli, cytując redakcję Collinsa, wnioski autorów na temat wyboru substytutów mechanicznych są zgodne z opiniami większości chirurgów na całym świecie 4, w rzeczywistości nie powinny. To, że ich konkluzja nie jest powszechna, znajduje odzwierciedlenie w fakcie, że 39 procent sztucznych zastawek mitralnych wszczepionych w Stanach Zjednoczonych (z wyjątkiem homograftów) to zastawki biologiczne.2
Grupa chirurgów operujących na pacjentach podobnych do tych z Bloomfield et al. w Edynburgu, którzy osiągnęli wskaźnik śmiertelności podobny do opisanego przez Salomona i wsp. 3, mogliby doradzić pacjentom w inny sposób wybór protezy do pierwotnej operacji. Porada dla ludności Trzeciego Świata z pewnością byłaby inna i na nią może mieć wpływ – w dużym stopniu – brak dalszej opieki.
Przytaczając wstęp do Chirurgii serca zawałowego , 5 z przebiegu sympozjum zorganizowanego w Londynie w czerwcu 1989 r .: Dane, które należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji w konkretnej instytucji, w danym kraju lub części kraju, muszą być specyficznym dla tego miejsca i jego doświadczenia Dane muszą zawierać takie zagadnienia, jak sukces zarządzania antykoagulantami … oraz zdolność do doprowadzania pacjentów i bezpiecznej reoperacji.
RWM Frater, MD, FACS, FRCS
D. Hoffman, MBBCh., FRCS
Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY 10461
5 Referencje1. Bloomfield P, Wheatley DJ, Prescott RJ, Miller HC. . Dwunastoletnie porównanie mechanicznego zastawki serca Bjork-Shiley z bioprotezami świńskimi. N Engl J Med 1991; 324: 573-9.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Towarzystwo Chirurgów Klatki Piersiowej Cardiac Surgery Database. Raport okresowy. Chicago: Towarzystwo Chirurgów Klatki Piersiowej.
Google Scholar
3. Salomon NW, Strona US, Krause AH, Okies JE, Bigelow JC, Metzdorf MT. Reoperacyjna chirurgia zastawkowa: analiza porównawcza w kolejnych seriach 1152 pacjentów poddanych pierwotnej i 100 pacjentom poddawanym reoperacyjnej wymianie zastawki W: Bodnar E, wyd. Chirurgia chorób zastawki serca. Londyn: ICR Publishers, 1990: 426-33.
Google Scholar
4. Collins JJ Jr. Ewolucja sztucznych zastawek serca. N Engl J Med 1991; 324: 624-6.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Frater RWM, Duran C. Wprowadzenie. W: Bodnar E, wyd. Chirurgia chorób zastawki serca. Londyn: ICR Publishers, 1990: viii.
Google Scholar
Powyższe pismo zostało skierowane do autorów artykułu i artykułu redakcyjnego, którzy oferują następujące odpowiedzi:
Do redakcji: Choć pożądane, randomizowane próby zastawek serca są rzadkie i trudne do zorganizowania; w związku z tym nasz proces cieszy się dużym zainteresowaniem. Wcześniej podaliśmy nasze 5-letnie dane kontrolne, 2 i przedstawiliśmy niektóre aspekty naszego 10-letniego badania kontrolnego3, 4; to nasza prezentacja tych ostatnich danych na sympozjum, do którego odnoszą się Frater i Hoffman. Sprawozdanie z naszej 12-letniej obserwacji w czasopiśmie zawiera ważne nowe informacje, szczególnie na temat późnej rozbieżności między wynikami u odbiorców zaworów mechanicznych a u biorców zastawek bioprotetycznych.
Śmiertelność wynosząca 19 procent dla reoperacji jest wysoka, jak słusznie zauważają Frater i Hoffman; chociaż pochwalamy śmiertelność wynoszącą 6,6 procent za powtórną operację zastawki mitralnej w ich centrum, porównanie tych dwóch wartości nie jest pomocne bez informacji o ich pacjentach – np. wieku pacjentów, poprzednich powtarzanych operacjach i stanie klinicznym. Chociaż 5,3 procent umieralności z powodu powtórnej operacji zastawkowej w naszym ośrodku w 1990 r. (Bloomfield P, Walker W: dane niepublikowane) jest lepszy, nie uważamy tego za nieistotny; liczba dla Zjednoczonego Królestwa w 1989 roku wynosiła 12,7 procent (UK Cardiac Surgical Register, 1989). Większość chirurgów na pewno wolałaby wybrać protezę, która prawdopodobnie nie będzie wymagała reoperacji. Co więcej, śmiertelność związana z ponowną operacją nie jest jedyną kwestią, którą należy wziąć pod uwagę; Ważna jest zachorowalność i wykorzystanie zasobów, przy czym ta ostatnia jest szczególnie istotna w publicznych systemach opieki zdrowotnej i prawie zaporowej wielkości w krajach Trzeciego Świata dotkniętych zasobami.
Nasz wniosek, że zawór mechaniczny ma być preferowany do wymiany zastawki mitralnej, nie wyklucza wyboru zastawki bioprotetycznej dla pacjenta, którego cechy kliniczne są przeciwwskazane do leczenia przeciwzakrzepowego lub którego zaawansowany wiek sugeruje niskie prawdopodobieństwo przeżycia protezy. Problem utrzymywania antykoagulacji w sytuacji populacji Trzeciego Świata jest dobrze znany, ale Frater i Hoffman z pewnością nie zalecają stosowania zastawek bioprotetycznych jako rozwiązania; Wirtualna nieuchronność wczesnej, a może nawet ponownej, kosztownej reoperacji młodych odbiorców zaworów w krajach o słabo finansowanych i słabo rozwiniętych systemach opieki podstawowej nie jest szczęśliwą perspektywą.
Potrzeba antykoagulacji jest główną wadą zaworów mechanicznych, ale zastosowanie zaworu bioprotetycznego automatycznie nie pozwala uwolnić się od tej potrzeby. Frater mówił o nadzwyczajnym niedoborze 5 kontroli antykoagulacji w Stanach Zjednoczonych; lepsza kontrola uspokoiłaby tych, którzy niepokoją się komplikacjami związanymi z antykoagulantami i dalej przechylała równowagę na korzyść zaworów mechanicznych.6
Komentarz, że 39 procent sztucznych zastawek mitralnych wszczepiono w Stanach Zjednoczonych. są biologiczne nie jest niekwestionowanym poparciem dla ich powszechnej atrakcyjności (implikuje się, że około 60 procent zaworów jest mechanicznych). Korespondenci nie podają roku ani ok
[hasła pokrewne: intercor zawiercie, kabergolina, skala glasgow tabela ]