Domięśniowy triamcynolon w ciężkiej astmie

Artykuł autorstwa Ogirala i współpracowników (wydanie 28 lutego) dotyczący wysokodawkowego domięśniowego triamcynolonu w ciężkiej, przewlekłej i zagrażającej życiu astmie skłania do następujących komentarzy. Po pierwsze, według nas pacjenci najprawdopodobniej byli poddani wstępnej analizie: dawka podtrzymująca prednizonu wynosiła 10 mg na dobę lub mniej na połowie pacjentów (pacjenci 2, 6, 7, 9, 10 i 12), co stanowi mała dawka u pacjentów zagrożonych zgonem z powodu astmy.2 Ponadto nie wspomniano o dawce podtrzymującej wziewnych kortykosteroidów (acetonid triamcynolonu).
Po drugie, dawka prednizonu stosowana w badaniu (15 mg na dobę) nie różni się tak bardzo od oczekiwanej dawki podtrzymującej, która nie kontrolowała astmy u tak poważnie chorych pacjentów. Dlatego trudno oczekiwać lepszej kontroli podczas okresu prednizonowego, co potwierdzają słabe wyniki zgłoszone w badaniu, w porównaniu z okresem triamcynolonu.
Po trzecie, należy wyraźnie uwzględnić wziewną terapię kortykosteroidami. Podczas badania w obu okresach wszyscy pacjenci przyjmowali acetonid triamcynolonu w dużych dawkach (400 .g cztery razy na dobę). Wysokie dawki wziewnych kortykosteroidów są bardzo skuteczne i dlatego mają dużą wartość terapeutyczną w leczeniu ciężkiej przewlekłej astmy.3, 4 Jednak początkowe stany wywołane jednoczesnym leczeniem mają duże znaczenie i w dużej mierze determinują zarówno ich kliniczną, jak i funkcjonalną skuteczność. Niedawno wykazaliśmy, że wysokie dawki wziewnych kortykosteroidów utrzymują, podczas 2-miesięcznego okresu, optymalną czynność płuc oprócz korzyści klinicznej wywołanej krótkim cyklem doustnych kortykosteroidów (40 mg prednizolonu dziennie przez 14 dni). uważają, że porównywanie, przez okres trzech miesięcy, stałej niskiej dawki dziennej z początkowo wysoką dawką, po której następuje zmniejszająca się dawka ogólnoustrojowych kortykosteroidów, nie ma znaczenia w przypadku jednoczesnego podawania dużych dawek wziewnych kortykosteroidów. Niewiele jest informacji dotyczących farmakokinetyki domięśniowego triamcynolonu.6 Jednakże bardzo wysoką dawkę domięśniowego triamcynolonu podawanego początkowo (360 mg przez okres trzech dni) należy przeciwstawić stałej niskiej dawce prednizonu (15 mg na dobę). Ta różnica mogłaby wyjaśnić, co najmniej częściowo, wyraźną różnicę między dwoma leczeniami w odniesieniu do kontroli astmy, a także funkcji płuc. Początkowe leczenie wyższymi dawkami prednizonu prawdopodobnie spowodowałoby znaczne zmiany wyników.
Sergio Salmeron, MD
Hôpital Antoine Bécl.re, 92141 Clamart, Francja
Olivier Sitbon, MD
Hôpital Universitaire de Bic.tre, Kremlin Bic.tre, Francja
Philippe Herve, MD
Gérald Simonneau, MD
Pierre Duroux, MD
Hôpital Antoine Bécl.re, 92141 Clamart, Francja
René Caquet, MD
Hôpital Universitaire de Bic.tre, Kremlin Bic.tre, Francja
6 Referencje1. Ogirala RG, Aldrich TK, Prezant DJ, Sinnett MJ, Enden JB, Williams MH Jr. Wysokodawkowa domięśniowa triamcynolon w ciężkiej, przewlekłej i zagrażającej życiu astmie. N Engl J Med 1991; 324: 585-9.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2 Benatar SR. . Fatalna astma. N Engl J Med 1986; 314: 423-9.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hargreave FE, Dolovich J, Newhouse MT. . Ocena i leczenie astmy: raport z konferencji. J Allergy Clin Immunol 1990; 85: 1098-111.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. British Thoracic Society. . Wytyczne dotyczące leczenia astmy u dorosłych: I – przewlekła astma. BMJ 1990; 301: 651-3.
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
5. Salmeron S, Guerin JC, Godard P, i in. . Wysokie dawki wziewnych kortykosteroidów w niestabilnej przewlekłej astmie: wieloośrodkowe, podwójnie zaślepione badanie kontrolowane placebo. Am Rev Respir Dis 1990; 140: 167-71.
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
6. Ellul-Micallef R. Farmakokinetyka i farmakodynamika glikokortykosteroidów. W: Jenne JW, Murphy S, wyd. Leczenie farmakologiczne astmy: badania i praktyka kliniczna. Vol. 31 biologii płuc w zdrowiu i chorobie. Nowy Jork: Marcel Dekker, 1987: 463-516.
Google Scholar
Prowokacyjny artykuł na temat zastrzyków wysokiej dawki triamcynolonu w leczeniu ciężkiej astmy przez Ogirala et al. stawia pewne ważne pytania. Jest oczywiste, że 12 pacjentów w badaniu miało bardzo ciężką astmę; jednak nie stwierdzono, czy pacjenci byli atopowymi czy nieatopowymi. Obecność lub brak czynników alergicznych i leczenia, w tym odpowiednia kontrola środowiska i ewentualnie immunoterapia, nie zostały rozwiązane i może być bardzo ważne dla ustalenia, dlaczego pacjenci ci byli tak oporni na konwencjonalne metody leczenia. Obecność lub brak skazy atopowej należy odnotować wraz z innymi cechami grupy badanej.
S. Scott Nicholas, MD
University of Minnesota, Minneapolis, MN 55402
Ogirala i in. podać, że łączna skumulowana dawka steroidów jest znacznie zmniejszona, gdy pacjentom podaje się domięśniowo triamcynolon. Ich obliczenie dawki steroidu opierało się na założeniu, że 360 mg triamcynolonu jest równoważne 300 mg prednizonu . W rzeczywistości, triamcynolon jest o 43 procent silniejszy niż prednizon. * Dlatego 360 mg triamcynolonu jest równoważne 514 mg prednizonu, a nie 300 szmacie. Sugeruje to, że skumulowana dawka steroidów w pierwszych trzech miesiącach badania była równoważna 912 mg prednizonu w grupie otrzymującej triamcynolon (nie zgodnie z sugestią 698 mg) i 1374 mg w grupie placebo. W drugich trzech miesiącach badania dawka była równa 882 mg prednizonu w grupie otrzymującej triamcynolon (nie zgodnie z sugestią 667 mg), podczas gdy grupa otrzymująca placebo otrzymała 1060 mg. Odchylenie standardowe było bardzo duże, z wartościami co najmniej 598 mg w każdej z badanych grup.
Ta różnica w obliczaniu dawki steroidowej jest zgodna z własną obserwacją autorów, że podczas leczenia triamcynolonem obserwowano zwiększoną liczbę efektów ubocznych wywoływanych przez steroid, takich jak zwiększenie masy ciała, cushingoid facies, nadmierne owłosienie, nadciśnienie i trądzik. Autorzy uznają również, że droga domięśniowa zapewnia, że pacjenci niespełniający zaleceń otrzymują kortykosteroidy . Podawanie terapi triamcynolowej depot może stabilizować ciężką astmę w wyniku zwiększonej podatności, ale nie zmniejsza całkowitej dawki steroidów.
Joseph C. Nerka, MRCPI
RW Fuller, MRCP
Peter J. Barnes, DM
National Heart i Lung Institute, Londyn SW3 6LY, Wielka Brytania
Odniesienie * Thorn GW, Lauler DP. . Kliniczne terapeutyki zaburzeń nadnerczy. Am J Med 1972; 53: 673-84.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Obawialiśmy się wniosków wyciągniętych przez Ogirala i współpracowników dotyczących skutków ubocznych acetonidu triamcynolonu u pacjentów po krótkotrwałym wystawieniu na dz
[więcej w: demobil rambo, meliorex, ecddp ]